ว่าด้วยระบบสาธารณสุขไทยและแนวคิดสังคมประชาธิปไตย

Posted: 27 Jun 2017 12:57 AM PDT  (อ้างอิงจากอีเมล์ข่าว เว็บไซต์ประชาไท)

ในปัจจุบันนั้นมีปัญหาอยู่ภายในระบบสาธารณสุขไทยมากมาย ไม่ว่าจะเป็นการที่บุคลากรกระจุกตัวอยู่ในเมืองใหญ่ งบประมาณของหน่วยงานที่ขาดแคลน การโยกย้ายของบุคลากรออกจากภาครัฐไปยังภาคเอกชน หรือภาระงานที่หนักหนาสาหัส ปัญหาเหล่านี้ล้วนแต่ส่งผลให้บุคลากรในระบบสาธารณสุขไทยนั้นรู้สึกเหน็ดเหนื่อยและขุ่นเขืองใจกับสภาพในการปฏิบัติงาน และยิ่งเหน็ดเหนื่อยหรือขุ่นเขืองใจมากเพียงใดก็ยิ่งผลักดันให้อยากหนีออกจากระบบ ซึ่งจะส่งผลให้ปัญหาในระบบแย่ลงไปอีก กลายเป็นวงจรที่มีแต่จะดิ่งเหวลงไปเรื่อยๆ

โครงการสังคมประชาธิปไตย (Project for Social Democracy) ถูกตั้งขึ้นเพื่อเผยแพร่ความรู้เกี่ยวกับหลักการและบทเรียนจากแนวคิดสังคมประชาธิปไตย(www.prachatai.com) และเราเชื่อว่าแนวคิดสังคมประชาธิปไตยนี้เป็นทางออกให้แก่ปัญหาของบุคลากรและระบบสาธารณสุขไทยได้

นอกจากความตั้งมั่นในระบอบประชาธิปไตยตามชื่อแล้ว แก่นของแนวคิดนี้ก็อยู่ที่การสร้างสมดุลระหว่างกลไกตลาดตามระบบทุนนิยมและรัฐสวัสดิการตามแนวคิดสังคมนิยม (อ่านรายละเอียดเกี่ยวกับตัวอย่างวิธีการสร้างสมดุลนี้ได้ที่ www.komchadluek.net) โดยรัฐจะผลักดันกลไกตลาดให้เศรษฐกิจของประเทศพัฒนา จากนั้นจะเก็บภาษีในอัตราที่สูงจากธุรกิจและผู้ที่ร่ำรวยเพื่อกระจายความมั่งคั่ง และใช้เงินภาษีที่ได้มาใช้ในการสร้างสวัสดิการพื้นฐานที่ทั่วถึงและเท่าเทียมเพื่อเป็นเบาะรองรับให้คนในสังคม และแน่นอนว่าระบบสาธารณสุขที่มีคุณภาพสูงก็เป็นหนึ่งในสวัสดิการพื้นฐานที่สำคัญในแนวคิดนี้

ประเทศที่เป็นตัวอย่างที่ดีคือประเทศสวีเดน ซึ่งมีระบบสาธารณสุขที่สร้างขึ้นโดยแนวคิดสังคมประชาธิปไตย แนวทางที่ประเทศสวีเดนใช้นั้นมีหลายสิ่งที่สามารถนำมาปรับใช้ให้เป็นประโยชน์ได้ในประเทศไทยและเป็นตัวอย่างที่โครงการสังคมประชาธิปไตยต้องการนำเสนอให้เป็นที่รู้จัก โดยระบบสาธารณสุขในสวีเดนมีองค์ประกอบสามส่วนที่สำคัญคือ 1.ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ขับเคลื่อนพัฒนาประเทศและลดความเหลื่อมล้ำในสังคม 2.ระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพสำหรับทั้งผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติงาน 3. การกระจายอำนาจและความเจริญสู่ท้องถิ่น


ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ขับเคลื่อนพัฒนาประเทศและลดความเหลื่อมล้ำในสังคม

ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีผลขับเคลื่อนและพัฒนาประเทศได้หลากหลายรูปแบบ สำหรับประโยชน์ในเรื่องนี้นั้นไม่ต้องไปไกลถึงสวีเดนด้วยซ้ำ เพราะตัวอย่างจากในประเทศไทยก็สามารถแสดงให้เห็นผลดีของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ชัดเจน รายงาน Good practices in health financing โดยองค์การอนามัยโลก และ Millions Saved: New Cases of Proven Success in Global Health โดย Center for Global Development ระบุว่าระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทยนั้นส่งผลในการกระตุ้นเศรษฐกิจและการพัฒนาประเทศมากมาย เช่น

1.ทำให้เงินออมครัวเรือนทั่วประเทศเพิ่มขึ้นจาก 9,650 ล้านบาทในปี 2545 (ปีแรกที่เริ่มใช้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า) ไปเป็น 12,726 ล้านบาทในปีถัดมา

2.ลดภาระค่าใช้จ่ายครัวเรือน ทำให้จำนวนครอบครัวที่หลุดพ้นจากภาวะยากจนมีมากขึ้น

3.ลดโอกาสที่ครัวเรือนจะสิ้นเนื้อประดาตัวเพราะค่ารักษาพยาบาลจากร้อยละ 5.4 ในปี 2543 (ก่อนการใช้ระบบฯ) เหลือเพียงร้อยละ 2 ในปี 2549 (สี่ปีหลังใช้ระบบฯ)

4.ลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาและบุตร

5.ลดอัตราการลาป่วยและเพิ่มผลิตภาพ

ผลลัพธ์ในทางบวกเหล่านี้เป็นสิ่งที่ช่วยลดความเหลื่อมล้ำในสังคมได้ เมื่อประชาชนไม่ต้องกังวลกับค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลแล้วก็จะสามารถนำเงินไปลงทุนทำธุรกิจหรือลงทุนในการศึกษาได้ แรงงานที่สุขภาพดีจะสร้างรายได้ให้ครอบครัวได้อย่างสม่ำเสมอ ปัญหาการเงินที่น้อยลงจะทำให้ความรุนแรงในครอบครัวน้อยลง อาชญากรรมในสังคมจะน้อยลง และสถาบันครอบครัวที่เข้มแข็งขึ้นจะสามารถสร้างเยาวชนให้เป็นสมาชิกที่มีคุณค่าต่อสังคม


ระบบบริการสุขภาพที่มีคุณภาพสำหรับทั้งผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติงาน

แนวคิดสังคมประชาธิปไตยไม่ต้องการระบบสาธารณสุขที่ด้อยคุณภาพ ไม่ว่าจะในมุมมองของผู้ป่วยหรือผู้ปฏิบัติงาน ในสวีเดนนั้นผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการที่ครบถ้วนผ่านสถานพยาบาลใกล้บ้านโดยไม่ต้องเดินทางไกล และมีการรับประกันช่วงเวลาในการรับบริการจากแพทย์เฉพาะทาง องค์การอนามัยโลกและ Commonwealth Fund จัดลำดับระบบสาธารณสุขสวีเดนเอาไว้ว่ามีการกระจายของบริการและความสามารถในการบรรลุเป้าประสงค์ทางสุขภาพได้ติดอันดับหนึ่งในสิบของโลก ด้วยคุณภาพการบริการเช่นนี้ทำให้แม้แต่ผู้ที่มีฐานะทางการเงินดีก็ยังเลือกใช้บริการจากสถานพยาบาลของภาครัฐ

ในมุมมองของผู้ปฏิบัติงานนั้นประเทศสวีเดนมีกฎหมายแรงงานที่เป็นธรรมกับผู้ปฏิบัติงาน จำนวนชั่วโมงในการทำงานปกติต่อสัปดาห์นั้นต้องไม่เกินสี่สิบชั่วโมง และการอยู่เวรนอกเวลาจะต้องไม่เกินสี่สิบแปดชั่วโมงในช่วงเวลาสี่สัปดาห์ หากองค์กรต้องการให้ผู้ปฏิบัติงานอยู่เวรนอกเวลามากกว่านี้ก็จะต้องทำข้อตกลงเป็นกรณีพิเศษ และไม่ใช่ในระดับรายบุคคล แต่ต้องเจรจากับสหภาพของผู้ปฏิบัติงานเช่นองค์กรแพทย์หรือสภาการพยาบาล ซึ่งจะสร้างอำนาจในการต่อรองให้กับผู้ปฏิบัติงาน ทำให้ผู้ปฏิบัติงานไม่ต้องรับภาระหนัก และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น

สวีเดนทำสิ่งเหล่านี้ได้โดยการเก็บภาษีจากผู้มีรายได้สูงในอัตราที่สูงมาก(อัตราสูงสุดถึงเกือบ 60%) และเมื่อได้เงินภาษีแล้วก็ใช้จ่ายเต็มที่กับการสาธารณสุขเพื่อให้ผู้ปฏิบัติงานได้รับค่าตอบแทนอย่างเหมาะสม มีเครื่องมืออุปกรณ์ครบครัน และมีการผลิตบุคลากรออกมาเพิ่มเติมอย่างเพียงพอ ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับระบบสุขภาพของสวีเดนคิดเป็น 11% ของจีดีพีหรือผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ ในขณะที่งบประมาณสาธารณสุขในประเทศไทยคิดเป็นสัดส่วนเพียงแค่ 2% ของจีดีพีเท่านั้น (ประมาณ 280,000 ล้านบาทเทียบกับจีดีพีประมาณ 13.6 ล้านล้านบาท)


การกระจายอำนาจและความเจริญสู่ท้องถิ่น

สัดส่วนบุคลากรทางสุขภาพต่อประชากรในประเทศไทยนั้นจริงๆแล้วไม่ได้ต่ำมาก แต่มีปัญหาสำคัญคือการกระจุกตัวอยู่ในเมืองใหญ่ โครงการต่างๆที่มุ่งเป้าให้บุคลากรคงอยู่ในพื้นที่นั้นไม่ได้ผลเต็มที่ เหตุผลหนึ่งที่สำคัญคือประเทศไทยไม่มีการกระจายความเจริญอย่างเพียงพอ คุณภาพชีวิตในเมืองใหญ่มีความแตกต่างจากเมืองเล็กๆและชนบทมากไม่ว่าจะเป็นการคมนาคม สิ่งอำนวยความสะดวก สินค้าบริการ หรือแม้กระทั่งโรงเรียนสำหรับบุตร สิ่งเหล่านี้คือปัจจัยสำคัญที่จะเกื้อหนุนให้บุคลากรสามารถปักหลักในพื้นที่ได้ หากไม่มีเสียแล้วก็จะทำให้บุคลากรมาทำงานอยู่เพียงชั่วครั้งชั่วคราวเพื่อรับค่าตอบแทนสูงๆก่อนที่จะย้ายไปอยู่ในพื้นที่อื่น ซึ่งเป็นสถานการณ์ที่ตรงกันข้ามกับสวีเดนที่มีความเชื่อในเรื่องการกระจายความเจริญให้ผู้คนทุกพื้นที่มีคุณภาพชีวิตใกล้เคียงกัน และทำให้บุคลากรใช้ชีวิตได้อย่างมีความสุขไม่ว่าจะอยู่ที่ใด

นอกจากนั้นสวีเดนยังมีการกระจายอำนาจออกไปที่ส่วนภูมิภาค ให้ภูมิภาคตัดสินใจเรื่องเกี่ยวกับตัวเองไม่ว่าจะเป็นงบประมาณหรือนโยบายท้องถิ่น โดยรัฐบาลกลางจะมีหน้าที่ในการกำหนดหลักการและแนวทางปฏิบัติ รวมถึงเป้าประสงค์ทางสุขภาพของทั้ประเทศในระดับกว้างๆ จากนั้นแสภาท้องถิ่นจะมีอำนาจในการเลือกวิธีดำเนินการและการจัดสรรงบประมาณในพื้นที่ของตัวเอง โดยมีตัวแทนสภาที่มาจากการเลือกตั้งทุกสี่ปี การกระจายอำนาจเช่นนี้ทำให้การบริหารจัดการมีความยืดหยุ่นและมีความสามารถในการปรับตัวให้เข้ากับลักษณะท้องถิ่น นำมาซึ่งประสิทธิภาพในการทำงานที่สูงขึ้นและการตอบสนองต่อปัญหาที่รวดเร็วขึ้น


การนำมาใช้ในประเทศไทย

แนวทางที่ประเทศสวีเดนใช้นั้นล้วนมีประโยชน์ในการนำมาปฏิบัติในประเทศไทยทั้งสิ้น แต่หากจะเลือกส่วนที่สำคัญๆมาปฏิบัติก่อนก็ควรจะเริ่มต้นที่การเพิ่มอัตราภาษีและจัดเก็บภาษีประเภทใหม่ๆเพื่อกระจายความมั่งคั่งจากบุคคลและบริษัทที่ร่ำรวย จากนั้นทำการแบ่งงบประมาณจากกระทรวงอื่นที่ไม่จำเป็นและเพิ่มงบประมาณให้กับระบบสาธารณสุขเพื่อหยุดวงจรที่กำลังดิ่งเหวลงไปอยู่ทุกขณะ และก็สมควรสนับสนุนให้มีการสร้างสหภาพแรงงานเพื่อให้ผู้ปฏิบัติงานมีสิทธิออกเสียงและมีอำนาจต่อรองมากขึ้น สุดท้ายคือดำเนินการกระจายความเจริญไปสู่ภูมิภาคและให้ภูมิภาคได้มีสิทธิเลือกแนวทางของตัวเอง

สถานพยาบาลเอกชนที่มีอยู่มากในประเทศไทยก็สามารถเข้าร่วมในระบบนี้ได้เช่นกัน ประมาณ 12% ของการรักษาพยาบาลทั้งหมดในสวีเดนเกิดขึ้นในสถานพยาบาลเอกชนที่อยู่ภายใต้ระบบสาธารณสุขของรัฐ หรืออาจจะดำเนินการเป็นเอกเทศเช่นเดิมก็ได้ ทั้งนี้เพราะวัตถุประสงค์สำคัญไม่ได้อยู่ที่การลดจำนวนสถานพยาบาลเอกชน แต่เป็นการเพิ่มคุณภาพของระบบสาธารณสุข

คำถามสุดท้ายที่สำคัญคือแนวคิดนี้นั้นสามารถเกิดขึ้นนอกระบอบประชาธิปไตยได้หรือไม่ จะสามารถเกิดขึ้นภายใต้แนวทางของรัฐบาล คสช.ได้หรือไม่ คำตอบคือไม่ได้ เพราะปัจจัยสำคัญที่จะทำให้ระบบเข้มแข็งและดำเนินอยู่ต่อไปได้จะไม่สามารถเกิดขึ้น

ดังที่กล่าวมาแล้วการที่ท้องถิ่นไม่ถูกพัฒนาจะทำให้มีปัญหาในการดึงบุคลากรให้คงอยู่ในพื้นที่ และการที่ท้องถิ่นไม่มีอำนาจในการตัดสินใจก็หมายถึงประสิทธิภาพที่ต่ำและการดำเนินงานที่เชื่องช้า อันจะนำไปสู่ความไม่พึงพอใจของทั้งผู้ปฏิบัติงานและผู้รับบริการ รัฐบาลคสช.แสดงให้เห็นแล้วว่ามีนโยบายรวมศูนย์การปกครอง และไม่มีความต้องการให้ท้องถิ่นได้มีสิทธิตัดสินใจเรื่องตนเอง โดยเห็นตัวอย่างได้จากการที่รัฐธรรมนูญใหม่ไม่ให้สิทธิแต่ละจังหวัดในการเลือกตั้งสมาชิกวุฒิสภาเพื่อไปเป็นกระบอกเสียงของตัวเองอีกต่อไป การปกครองแบบรวมศูนย์ไม่ใช่หนทางในการสร้างระบบสุขภาพที่ยั่งยืน

การให้ผู้ปฏิบัติงานได้มีส่วนร่วมในการออกแบบระบบนั้นก็ไม่สามารถเกิดขึ้นได้หากไม่มีระบอบประชาธิปไตยที่เปิดช่องทางให้ผู้คนจากภาคส่วนต่างๆในสังคมได้รวมกลุ่มกันและออกเสียงของตัวเอง ในปัจจุบันนั้นรัฐบาล คสช.ไม่มีนโยบายในการสนับสนุนการรวมกลุ่มกันของผู้คนจากภาคส่วนต่างๆ และการเลือกตั้งที่ถูกเลื่อนไปเรื่อยๆอย่างไม่มีกำหนดก็ยิ่งทำให้ความหวังในการที่ผู้คนจะได้มีส่วนร่วมในการสร้างระบบนั้นเลือนรางเข้าไปทุกที ในมุมกลับนั้นแนวคิดสังคมประชาธิปไตยไม่เพียงสนับสนุนให้ผู้คนได้มีส่วนร่วมผ่านระบบการเลือกตั้ง แต่สนับสนุนการจัดตั้งสหภาพแรงงานและการรวมกลุ่มแบบอื่นๆเพื่อเป็นกระบอกเสียงให้ทุกภาคส่วนของสังคม

นี่เป็นเหตุผลว่าทำไมบุคลากรในระบบสาธารณสุขจึงควรให้การสนับสนุนแนวคิดสังคมประชาธิปไตย ระบบสาธารณสุขที่ดีจะดำเนินไปได้ก็ด้วยผู้ปฏิบัติงานที่มีความสุข โครงการสังคมประชาธิปไตยเชื่อว่าระบบสาธารณสุขที่ดีทั้งสำหรับผู้ป่วยและผู้ปฏิบัติงานนั้นเป็นไปได้จริงตามตัวอย่างและแนวทางที่กล่าวมา และเราเชื่อว่ามันถึงเวลาแล้วที่ผู้ปฏิบัติงานในระบบสาธารณสุขไทยจะเปลี่ยนจากความภาคภูมิใจจากการตรากตรำทำงานหนักอย่างไร้ซึ่งคุณภาพชีวิตมาเป็นความภาคภูมิใจจากการให้บริการที่มีคุณภาพไปพร้อมๆกับคุณภาพชีวิตที่ดีของตัวเอง